Adesione Test Diagnostico

(Consenso informato ex art.1, comma 3 della LEGGE 22 dicembre 2017 n.219)

In caso di accompagnamento di MINORE:

Dichiara di essere stato informato in modo esaustivo sulle caratteristiche del test, modalità di esecuzione, benefici, rischi e significato dell'esito. Esprime il proprio consenso all'effettuazione del test:

Data:
Firma:

Ricezione Referto Digitale (Opzionale)

Il sottoscritto acconsente a ricevere il referto via email o tramite download dal sito della farmacia. È consapevole che il mancato consenso non preclude l'esecuzione del test (riceverà referto cartaceo).

Acconsente al digitale:
Firma:

Informativa Privacy (Sintesi)

Titolare: SCHENA MARCELLO - mn00180@pec2.federfarma.lombardia.it. I dati sono trattati esclusivamente per finalità di diagnosi (Art. 9 GDPR) e conservati per il tempo previsto dalle norme civilistiche.

Data:
Firma per Presa Visione: